2019.08.26 脳梗塞のリハビリ

脳梗塞と片麻痺　手のリハビリ

この記事の監修者

保本 夢土

理学療法士

目次

• 1．脳と体の関係性によるリハビリ
• (1)．脳と体の関係性
• (2)．脳も体も一つのシステム
• (3)．脳内にある身体像と言葉の重要性
• 2．進化の過程から手のリハビリに必要なこと
• (1)．二足直立姿勢の重要性
• (2)．道具の使用とリハビリ
• 手の麻痺は後遺症として残りやすい理由
• 3．手の麻痺は後遺症として残りやすい理由

1.脳と体の関係性によるリハビリ

(1)．脳と体の関係性

脳と体はつながっております。相互に影響しあい、一体のシステムを構成しております。
脳梗塞などで脳に変化が起きると体にも変化が起きますが、外傷や病気などで起きた体の変化からも脳の働きに変化を及ぼします。システムの変化をもたらすのは、外傷や病気に限定したことではありません。日常の生活行為や新しい体験により、無意識に学習が起きることで変わり続けます。要するに、多種多様な経験から得られる学習が脳に変化をもたらし、脳と体のつながりの関係にも変化をもたらします。脳と体のつながりの関係は年齢に関わらず変化します。重要ことは、損傷した脳がどのように学習すれば希望通りの方向に変化をもたらすのか把握することです。

(2)．脳も体も一つのシステム

脳と体は相互に影響しあい、一体のシステムを構成しておりますが、脳も体もそれぞれが一つのシステムでもあります。脳の場合、前頭葉・頭頂葉・側頭葉・後頭葉・脳幹・小脳など多くの部位が複雑に関係性も持ち、状況に応じて最適なネットワークを創りながら働きます。一つの部位の働きだけでは思い通りに動くことはできず、複数の部位の働きによって思い通りに動くことができます。体の場合も同様です。思い通りに動くために、手足の支えとなる外見上では動いていない体の部位の働きが必要となります。例えば手を伸ばして物をつかむ際には、外見上は腕や手指が動きますが、同時に腕や手足を支えている肩や胴体を保っている下肢の働きも必要となります。動く際には必ず自然に行っている全身の関わりがあるといえます。

(3)．脳内にある身体像と言葉の重要性

身体像とは脳内にある身体の地図であり、身体のあらゆるデータが書き込まれているものです。身体の各部位の位置関係も含まれます。身体像には身体の各部位の形や長さ太さなども書き込まれているので、身体と周囲の物や空間との関係性を計算できます。また、身体像は毎日の新しい経験から培われ、変化し続けます。新しい経験とは日々の生活の中で行われている普通の経験も含まれます。ありふれた経験の数々が身体像を少しずつ変化させます。
身体像と同様に言葉もまた重要なものです。一般的な言葉という意味は声に出して発するものですが、ここで言う言葉とは脳内で創られる内言語と呼ばれるものです。内言語は身体に起きた様々な変化をどのように感じるか、自分にとってどのような経験になっているのかという感情や思考の素であります。内言語も身体像と同様に運動の設計図を創る際に利用されます。例えば雷という言葉から、人間は雷の音や雷の視覚的な風景や、雷の影響による停電で不愉快な思いをした時の感覚などが沸き上がります。様々な経験の積み重ねにより、脳内ネットワークを束ねているのが言葉です。言葉を思考し、使用することは脳全体を活動させます。

2.進化の過程から手のリハビリに必要なこと

(1)．二足直立姿勢の重要性

人の進化を振り返り、手のリハビリに必要なことは何でしょうか。人は姿勢に関して他の動物とは決定的に違う特徴があります。その特徴は「二足直立姿勢」がとれることです。「二足直立姿勢」とは、足と体幹を地面に対して垂直に立てた姿勢のことです。他の動物でも、例えばチンパンジー、カンガルー、恐竜など「二足直立姿勢」に近い姿勢をとる動物はいますが、正確に「二足直立姿勢」がとれるのは人だけになります。(写真1)
ヒトが「二足直立姿勢」をとれるようになった理由として、いくつかの仮説があります。いくつかの仮設に関連しているのが、「手を使う」ことです。直立して両手を使うようになれば、道具を製造・使用し、言語などにつながったといえます。有力な仮説に「運搬説」があります。約300年前のアフリカでは気候が乾燥して、森が減少し、草原が増えてきました。樹上生活をしていた我々の祖先は、肉食動物から身を守るため、森から岩場へと住まいを変えていきました。環境の変化に伴い、食物を安全な岩場へ運ぶ必要性が生まれ、移動に使用していた前足を運搬として使用していったことが、「二足直立姿勢」を獲得していったという説です。以上のことから、我々の手は道具の使用や、コミュニケーションといったことに使用するために発達してきました。背景として「二足直立姿勢」を獲得できたからこそ、手が発達することができたとも考えられます。脳梗塞後、うまく立つことができず手でバランスをとる方は非常に多いです。手を中心にバランスをとっている状態では、手の改善は望めないと考えられます。「二足直立姿勢」をいかに効率よくとることができるかが手のリハビリでは重要ではないかといえます。

(2). 道具の使用とリハビリ

二足直立姿勢から発達してきた道具の使用についても重要であるといえます。手は道具を使用するという極めて高い能力をもっています。箸を使用して食事をする、ペンで字を書くなど道具を使用する状況は多いです。箸先で触れた食べ物の触感は、箸先からの声が身体を通って脳まで伝わることにより生じます。つまり、脳内で手指の先端を箸先まで延長するという学習が起きることで、箸先が手の先のように延長して感じられます。道具を使いこなすことは、道具が身体の一部のようになることです。リハビリでも道具を使用することを視野に入れて進めていきます。延長するもとである身体そのものをきちんと整えることが前提です。

3．手の麻痺は後遺症として残りやすい理由

脳梗塞リハビリBOT静岡では「手の麻痺だけはなかなか改善してこない…」と悩んでおられるお客様が多いです。なぜ手の麻痺は後遺症として残りやすいのでしょうか？脳は「物を見る」「物を聞く」「体を動かす」という機能を、決まった場所で処理しています。(脳の機能局在といわれます。)
ペンフィールドは脳の中に電流を流し、体のどこが動くのかということを実験しました。上図のホムンクルスをみると、手や顔の制御に関わる領域が広く、それだけ細かく複雑な制御が脳内でされていることが予想できます。つまり、手は関わっている脳の領域が広いため障害として出現しやすく、細かく複雑な制御がされていることをセラピストは念頭に置いてリハビリを行う必要があります。
「自分の意思で手足を動かす」ことを随意運動といいます。随意運動は主に皮質脊髄システムが制御しています。一方、「姿勢を制御するシステム」は主に橋網様体脊髄システムが制御しており、2つは密接に関係しあっています。随意運動の前には、その随意運動が滑らかに行えるように、常にその随意運動に対応した姿勢の準備がされています。
また随意運動中にも、常に先回りするような姿勢の準備がされています。この姿勢の準備がうまく機能していないと随意運動はうまく行えません。効率の悪い姿勢コントロールの方は、より自分の意思で手足を動かすことが難しくなります。手は随意運動の側面が強く、姿勢コントロールの影響を非常に受けやすいです。脳梗塞の後遺症では、姿勢コントロールの問題が伴いやすく、これが手の機能を改善していくことを阻害していることが多いと感じます。

脳梗塞リハビリBOTでは、「随意運動」と「姿勢コントロール」の2つの関係性を常に考えながら治療を行っています。「随意運動」が出現するチャンスを増やすことが、我々が行っている麻痺に対するリハビリの1つです。
関連ページ：治療の実績（動画あり）